Lessen in sabotage en management…

Na een lange JET shut-down in 2006, waarin we 10 nieuwe meet,- en verhittingsystemen hadden geïnstalleerd, wilde het met het opnieuw in gebruik nemen van de machine -de restart- maar slecht lukken. Ik was als head-of-operations verantwoordelijk voor de exploitatie van het Europese fusie flagship. Het exploitatiebudget van JET bedraagt ongeveer 60 MEur per jaar. In het MT was ik -met mijn toen 39 jaar- de jongste. Ik werd omringd door een aantal zeer ervaren fusion-plant managers.

We hadden een paar moeilijk te traceren lekken, er waren nieuwe power supplies geïnstalleerd, die maar moeilijk in het gareel konden worden geduwd, en een paar turbopompen hadden catastrofaal gefaald, waardoor iedere keer de pump-down opnieuw moest worden uitgevoerd. Er werd intern en extern flink geklaagd over de slechte voortgang van de restart, en zelfs vanuit ‘Brussel’ bereikten ons heldere signalen. Ook de Europese instituten, die hun wetenschappers naar JET stuurden voor experimenten en analyse, moesten continu hun wetenschappers herindelen.

Maar na de eerste stevige opstartperikelen begon het ergens op te lijken. We konden plasma maken, en de vorm en positie daarvan controleren. De volgende stap is de in gebruikname van de verhittingssystemen. Ook de neutrale bundels (NBI) moesten voorzichtig tot vol vermogen getuned worden, zodat we het plasma routinematig konden opstoken tot 200 miljoen graden.

In die setting, na al de genoemde tegenslag, druk en klachten, gebeurde iets wat ik nooit zal vergeten…

PL. leunde op de voor hem zo karakteristieke wijze achterover achter de sessieleiderdesk. Honderden grafieken op tientallen monitors tonen verschillende aspecten van de machine. PL is een ouwe rot, met een onaantastbare status als machine operator. Als PL iets zegt over de machine dan is het zo… Zijn status als JET operator wordt onderstreept door het feit dat hij als enige koffie mag drinken in de JET controle room.

PL kon nogal grof zijn, kortaf, bruut, en was sterk ontvlambaar. Ik had het bureau naast hem, en heb hem vaak horen schreeuwen. Een keer was ik echt geschrokken. “I piss on you!!!!’ galmde het door de gang. Ik vermoedde dat hij iemand op de bek wilde slaan en rende zijn bureau in om erger te voorkomen. Daar trof ik hem aan, in zijn eentje, de vingers verkrampt in een omgekeerde V dreigend op en neer bewegend tegen …. zijn monitor.

Hoe dan ook, PL heeft een hart van goud, en streeft altijd de technisch juiste oplossing na. Als hij zich laat gaan, is er echt wat aan de hand. ‘Belly-up,’ gromde hij. De video van het laatste schot werd gedraaid. Op het moment dat de bundels werden aangezet, spuit een vonkenregen de tokamak in, waarna de bundels wegens drukexcursies in de zgn. duct werden gestopt. ‘Ik heb dit nog nooit gezien,’ zei Peter. Alsof ik die verduidelijking nodig had. Het zag er ronduit slecht uit!

Crisisberaad: het MT komt bij elkaar. MW en ik wil de duct openen om te inspecteren. DC, DS. en TJ. willen doorschieten. Hun idee is dat er een effect van conditionering zal inzetten. TJ en DC hebben –overigens zeer verschillende- ideeën over de aard van de verontreiniging. TJ denkt dat tijdens inspecties van microporiën in het systeem sporen van kunststoffen zijn achtergebleven. ‘Milligrammen hooguit, nothing to worry about’ voegt hij eraan toe. DC denkt dat er een obstructie in de bundellijn hangt. Omdat de vonkenregen afhankelijk van de gekozen bundelunit in sterkte varieert of zelfs geheel verdwijnt, concludeert hij dat de obstructie hooguit een paar vierkante cms zijn. ‘Een postzegel.’ De JET-EFDA leider JP neemt, gesterkt door deze informatie, het executive besluit om door te schieten.

Intussen tonen spectroscopische metingen ongewoon hoge concentraties van stoffen die je verwacht in plastics. Uiteindelijk wordt nogmaals besloten om door te schieten. Vage rapportages bereiken het management. Sommige rapporten claimen dat de vonkenregen duidelijk minder wordt. JP hoort deze goede berichten met enthousiasme aan. Als MW en ik de video’s bekijken zien we geen verschil.

Twee weken later is het nog steeds mis. Voor de eerste keer in mijn carrière heb ik een beslissing genomen tegen het advies van specialisten in. We gaan openen, en inspecteren. De overhead, en de terugslag dat we de restart weer bij nul moeten starten (een verlies van een paar weken) neem ik voor mijn rekening. DS merkt op dat als blijkt dat we door konden en dus hadden moeten schieten, dit mijn inschattingsfout was. Prachtig. Terwijl het ZIJN systeem is dat niet uit de startblokken komt.

We openen sturen een technicus de duct in. Om 14:00 die middag is er een crisisberaad. De technicus vertoont foto’s die hij heeft genomen in de duct van het NBI systeem. Ik ga u nu een van de grootste geheimen van JET verklappen. Op de foto’s is een stuk gesmolten duct-tape van 20 cm x 10 cm te  zien, die precies in de bundellijn is gehangen op de locatie van de hoogste vermogensdichtheid. Hier heeft iemand bewust schade willen berokkenen, en die iemand wist duidelijk wat ‘ie deed. De shock is compleet. Een doofstomme blinde debiel zonder stok en hond had dit nog opgemerkt. Hoe kon dit?

Na enig onderzoek in de logboeken tekent zich een grimmig beeld af. Het blijkt dat de laatste technicus die in de duct is geweest voor afsluiten, vlak daarvoor stevig ruzie heeft gehad met het management. De dag na sluiting heeft hij een andere baan gevonden, in de opbouw van Heathrow terminal 5. Het vermoeden is dat hij uit rancune het stuk duct-tape in de bundellijn heeft gehangen.

Wat heeft dit geintje gekost? 6 weken operationele tijd, wat zich vertaalt in een kostenpost van ongeveer 10 miljoen pond. Neem daarbij de kosten van het doelloos heen en weer reizen van wetenschappers, en het cancellen van tickets en hotels, en het is duidelijk dat dit een ramp zonder weerga was. Ik heb nooit vernomen of ze de vent vervolgd hebben.

Uit deze geschiedenis is een aantal managementlessen te destilleren. Om te beginnen in de design van systemen.

Een groot probleem was dat het NBI systeem niet inspecteerbaar en onderhoudbaar is tijdens operatie. Ervaren specialisten kunnen hierdoor alleen de vaak voorkomende faalmodes herkennen, maar off-normal faalmodes kunnen niet geïdentificeerd worden.

Waar inspectie onmogelijk is, is ruimte voor speculatie. Juist in een omgeving met grote politieke druk zal dit leiden tot onjuiste beslissingen, zelfs bij ervaren specialisten. Als manager is het je primaire taak om te garanderen dat de specialisten hun informatie hebben. Pas als je zeker weet dat de specialisten alle informatie hebben, kun je op hun advies vertrouwen.

Ten slotte: De Engelsen werken heel erg veel met contractors. Die nemen een korte klus aan, en zoeken een nieuwe baan als die klaar is. Er was goed betaald werk zat. Het probleem de relatie tussen management en organisatie enerzijds en de contractor anderzijds bijna niet breder is dan de taak en de vergoeding. In een dergelijke sfeer ontbreekt de dempende werking van loyaliteit en trots op het project, en wordt een ruzie gemakkelijk opgeblazen tot een incident.